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【檢驗臨床面對面】急性髓系白血病伴CEBPA雙等位基因突變1例

時間:2019-04-04       作者:檢驗視界網      瀏覽量:27408 次

作者:竇心靈  白  丹,甘肅省酒泉市人民醫院


病例簡介:


患者,女,27歲,主因“間斷性雙下肢皮膚紫癜3月余,咳嗽、咳痰、發熱5天”就診。患者于入院前3月余無明顯誘因出現雙下肢皮膚紫癜,5天前患者受涼后出現間斷性發熱,體溫最高39℃,伴有咳嗽、咳痰,就診于當地私人診所,給予抗感染治療(具體不詳),患者無明顯緩解,并逐漸出現牙齦滲血、腫痛,左側下頜部淋巴結腫大,遂前往當地市醫院就診,查血常規示:WBC 8.0×109/L,NE 5.0%(↓),LY 93.7%(↑,儀器分類),HGB 75g/L(↓),PLT 36×109/L(↓)。遂來我院就診,門診以“血細胞異常待查”收住我院血液科。


查體:T 36.8℃,貧血貌,神志清楚,精神欠佳,全身皮膚及粘膜無明顯蒼白,雙下肢散在出血點及紫癜。左側下頜部可觸及約1×2cm大小淋巴結。口唇及甲床蒼白。雙肺叩診呈清音,聽診呼吸音粗,未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。肝、脾肋下未觸及。


實驗室檢查:


血常規:WBC 6.71×109/L,NE 1.8%(↓),LY 57.4%,MO 40.5%(↑,儀器分類),RBC 2.63×1012/L(↓),HGB 58g/L(↓),MCV 76.8fL(↓),MCH 22.1pg(↓),MCHC 287g/L(↓), PLT 35×109/L(↓)。血涂片鏡下復檢:可見較多原、幼單核細胞。


凝血+纖溶功能檢測結果:PT 11.6s,INR 0.97,APTT 38.1s(↑),TT 16.9 s,Fbg 2.97g/L;D-dimer 0.42mg/L,FDP 1.80μg/mL,AT3:C 63.9%(↓)。


貧血五項:血清鐵 4.05μmol/L(↓),鐵蛋白 16.70ng/mL(↓),葉酸 20.05 nmol/L,維生素B12 189.0pmol/L,EPO 19.82mIU/ml(↑)。


外周血片所見如下:


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骨髓涂片所見如下:

 

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POX染色如下:


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AS-DCE染色如下:



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α-NBE染色如下:


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α-NBE+NaF染色如下:


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骨髓及外周血分類比例如下:


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形態學特征及診斷意見如下:


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流式細胞術分析結果如下:


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骨髓活檢結果如下:


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染色體核型分析結果如下:


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NPM1基因突變檢測結果如下:


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CEBPA基因突變檢測結果如下:


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綜合診斷結論:


急性髓系白血病伴CEBPA雙等位基因突變


文獻復習:


急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)是一組異質性很強的惡性血液系統腫瘤,不同患者的形態學、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學和臨床表現差異很大。目前對白血病的研究和應用已進入了“突變組”時代,基因突變檢測可以指導臨床對AML患者進行精確分層診斷、預后評估、靶向治療或更合適的化療方案的選擇[1]2016年WHO造血和淋巴組織腫瘤重新修訂了AML的分型,已將AML伴CEBPA雙等位基因突變列為獨立的具有重現性細胞遺傳學異常AML亞型之一。重現性細胞遺傳學異常和基因突變進行整合能夠提高AML的預后價值,從而確立了基因突變在AML預后中的重要性[1]


白血病中常見的基因突變按功能主要可分為3類:I類主要指激酶通路信號轉導分子突變,為細胞提供增殖優勢;II類主要為轉錄因子突變,導致細胞的分化和凋亡異常;Ⅲ類主要為表觀遺傳調控分子突變,可使多種基因表達調控異常、細胞分化和功能紊亂。王芳[1]等的研究顯示:各種基因突變在初診AML患者中的發生頻率由高到低依次為CEBPA、FLT3、NPM1、TET2、KIT、DNMT3A、PHF6、IDH1、IDH2、ASXL1;按檢測到的突變數計算,最常發生突變的基因依次是CEBPA、FLT3-ITD、NPM1TET2,所有基因均存在與其他一種或多種基因同時發生突變的情況。


CEBPA基因位于染色體19q13,編碼一個長為356個氨基酸殘基的蛋白質,屬于髓系特異性的堿性區域/亮氨酸拉鏈(bZIP)家族,是維持造血系統粒系增殖與分化平衡的重要轉錄因子。研究發現CEBPA突變絕大多數見于AML,占AML的6%~15%,占標危組AML的15%~18%,多見于FAB分型的M1或M2,多數同時具有N端和C端雙側突變,且分布在不同的等位基因上。研究顯示,CEBPA基因突變(尤其CEBPA雙等位基因突變)是正常核型AML患者預后好的指標,其CR率、DFS率及OS率均明顯優于無突變者,且CEBPA基因雙側突變患者才具有良好預后,而單側突變與無突變患者預后大致相當,但其預后意義還受共同存在的FLT3-ITD等其他基因突變的顯著影響,顯示同時進行多種基因突變檢測的重要性[1-2]。Kurosawas等發現在AML化療緩解后期,CEBPA雙等位基因突變患者預后較好,支持繼續化療,而CEBPA單等位基因突變或野生型患者預后差,化療緩解后需行自體干細胞移植(auto-HCT)。Ahn JS等的一項多因素分析發現CEBPAdm是AML獲得完全緩解后的一項預后較好獨立危險因素,40個月的隨訪資料發現CEBPAdm與CEBPA野生型相比,其OS、EFS較高,RI較低;完全緩解后CEBPAdm組鞏固化療較auto-HCT組重要,auto-HCT組的EFS和RI較低,非復發死亡率較高,但兩組的OS無顯著差異。我國的相應研究也發現了CEBPA突變的CR、OS較高,預后較好,同時伴有高WBC計數和Hb,CD7和HLA-DR高表達,CD34和CD56低表達。Lavallée和Maxson等的研究均表明CEBPA突變與JAK-STAT通路調控因子繼發突變高度一致,尤其是粒細胞集落刺激因子3受體(CSF3R)突變,因此針對CEBPAdm患者的JAK-STAT通路抑制劑的靶向治療已進入臨床試驗[2]


參考文獻:

[1] 王芳,張陽,陳雪,等. 初診急性髓系白血病患者十種常見突變基因的突變組分析[J]. 白血病?淋巴瘤,2015,24(3):161-164.

[2] 喻雕,胡蘭,周濤. 急性髓細胞白血病基因突變對預后的影響[J]. 吉林醫學,2017,38(8):1568-2570.


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竇心靈,副主任檢驗師,現擔任世界華人檢驗與病理醫師協會康復醫學檢驗專家委員會委員,甘肅省老年病基因健康管理專委會委員,君安醫學細胞平臺副總臺長兼血液(骨髓)1臺總臺長,細胞形態學那些事微信群群主,檢驗視界網及君安醫學細胞平臺公眾號特約作者。就職于甘肅省酒泉市人民醫院檢驗科,從事血液病骨髓形態學及綜合診斷工作十多年,先后在中國醫學科學院血液學研究所、甘肅省人民醫院及寧夏醫科大學總醫院進修學習。主持完成酒泉市科技進步獎3項,發表檢驗醫學及血液病學相關專業論文十余篇,參編《醫學細胞彩圖精選》專著1部。2004年和2008年分別被酒泉市人民醫院和酒泉團市委授予“青年崗位能手”榮譽稱號,在“2015年甘肅省職工技能大賽臨床檢驗醫學專業省級決賽”中榮獲團體及個人一等獎,并被甘肅省總工會、甘肅省人社廳、甘肅省科技廳等五部門聯合授予“甘肅省技術標兵”榮譽稱號。2017和2018年度分別被君安醫學細胞平臺管委會授予“優秀臺長”和“杰出貢獻獎”榮譽稱號。


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